HIERRO

HIERRO

El hierro (Fe) es un micromineral importante para la vida, aunque se encuentre en muy poca proporción en el cuerpo humano. Es primordial en el transporte de oxígeno, junto con el proceso de respiración celular. Es uno de los minerales que mayores carencias provoca, especialmente entre mujeres en edad fértil, por ello, las necesidades son mayores en mujeres, y es que la carencia de hierro provoca un tipo de anemia.

DEFICIENCIA DE HIERRO

La deficiencia del hierro es una de las deficiencias de minerales más frecuentes en todo el mundo. Las causas pueden ser las siguientes:

Ingestión inadecuada de hierro, frecuente en lactantes, niñas adolescentes y mujeres embarazadas

Malabsorción (p. ej., enfermedad celíaca)

Sangrado crónico, incluyendo menstruaciones abundantes y sangrado de lesiones gastrointestinales

El sangrado crónico por cáncer de colon es una causa grave en personas de mediana edad y en los adultos mayores.

Cuando la deficiencia está avanzada, se desarrolla anemia microcítica.

Además de la anemia, la deficiencia de hierro puede causar pica (deseo de comer elementos que no son alimentos) y "uñas en cuchara", y se asocia con el síndrome de las piernas inquietas. En raras ocasiones, la deficiencia de hierro causa disfagia por una membrana esofágica poscricoidea.

Para el diagnóstico de deficiencia de hierro, debe realizarse un hemograma completo, medir los niveles séricos de ferritina y de hierro y, de ser posible, la saturación de la transferrina (capacidad de unión al hierro). En los estados de deficiencia, los niveles de hierro y ferritina tienden a ser bajos, y la capacidad de fijación del hierro tiende a ser alta.

Todas las personas con deficiencia de hierro moderada a grave y algunas con deficiencia leve requieren suplemento de hierro.

TOXICIDAD DEL HIERRO

El hierro puede acumularse en el cuerpo debido a

v  Tratamiento con cantidades excesivas o durante mucho tiempo

v  Transfusiones de sangre a repetición

v  Alcoholismo crónico

v  Sobredosis de hierro

La sobrecarga de hierro puede resultar de una enfermedad hereditaria por sobrecarga de hierro (hemocromatosis), un trastorno genético potencialmente fatal pero de fácil tratamiento en el cual se absorbe mucho hierro. La hemocromatosis afecta a > 1 millón de personas en los Estados Unidos.

Una sobredosis de hierro es tóxica y causa vómitos, diarrea y daño intestinal y en otros órganos.

El diagnóstico de la intoxicación por hierro es similar al de la deficiencia de hierro.

El tratamiento de la intoxicación por hierro suele realizarse con deferoxamina, que se une al hierro y se excreta en la orina.

INTOXICACIÓN AGUDA POR HIERRO

La intoxicación aguda por hierro es la primera causa de mortalidad por agentes tóxicos en niños generalmente de causa accidental. Contribuye a esta alta incidencia la fácil disponibilidad de fármacos que contienen hierro, la existencia de comprimidos "atractivos" y la falsa reputación de fármaco "benigno". En el adulto, es una situación infrecuente y se asocia a intentos de suicidios.

El hierro es un tóxico único, ya que no es xenobiótico. En la intoxicación aguda, aumenta la absorción intestinal y se satura la transferrina, quedando gran cantidad de hierro libre circulante que se deposita en los tejidos y causa alteración de los mecanismos celulares. Produce toxicidad a dos niveles: 

a) Local: Efecto corrosivo gastrointestinal (ulceración de la mucosa y necrosis coagulativa) y

b) sistémico (por alteración de la fosforilación oxidativa y disfunción mitocondrial) con efectos fundamentalmente cardiovasculares y metabólicos (acidosis metabólica, fiebre, hiperglucemia y leucocitosis). 

La evolución clínica consta de cuatro fases: fase I (primeras 6 h): síntomas gastrointestinales (hemorragia digestiva, dolor abdominal, molestias faríngeas). En caso de intoxicación grave, inicialmente aparecen síntomas neurológicos (coma) y cardiovasculares (hipotensión arterial y shock). En la fase II (6 a 24h), en general aparece una mejoría clínica que en casos leves es definitiva, pero que en casos graves da paso a la fase III (24-48 h) con aparición de falla multiorgánica y muerte en la mayoría de los casos. Si se supera la fase aguda, en algunos casos pueden aparecer complicaciones como estenosis gástricas o pilóricas con obstrucción intestinal, septicemia por Yersina o disfunción cardíaca tras varias semanas (fase IV).

En cuanto al manejo clínico es de gran importancia conocer de inicio la severidad de la intoxicación y con ello determinar la actitud a seguir y el pronóstico. Para ello, es necesario investigar la cantidad de hierro elemental ingerido y el tiempo transcurrido desde su ingesta. La intoxicación con menos de 40 mg/kg se considera como leve, entre 40-60 mg/kg como moderada y más 60 mg/kg es la potencialmente letal. Es importante saber que la sintomatología no refleja necesariamente la gravedad de la intoxicación. Si la clínica es grave se ensombrece el pronóstico, pero también puede ser escasa aún con dosis potencialmente letales. Por tanto, es importante tener otros datos relacionados con el diagnóstico y pronóstico. Al respecto, algunos autores han señalado que la concentración de hierro sérico a las 4-6 h de la ingesta es el dato de laboratorio que más se correlaciona con la severidad de la intoxicación. Además, el hallazgo de leucocitosis (>15.000/ml) o de hiperglucemia (como en nuestro caso) se ha correlacionado con la existencia de niveles séricos de hierro >300 mcg/dl. Estos datos pueden ser de utilidad en caso de no disponer de concentraciones de hierro en urgencias. Diversos estudios han demostrado que la capacidad de unión de la transferrina al hierro (TIBC) no es un parámetro útil para evaluar la gravedad de la intoxicación.

La radiografía de abdomen es un método útil en estos casos ya que sirve para confirmar la intoxicación, valorar la cantidad de comprimidos ingeridos y monitorizar la eficacia de las maniobras de descontaminación. Es un método de gran valor en las intoxicaciones por fármacos, ya que todos los fármacos son potencialmente radiopacos, aunque los que mayor radiodensidad alcanzan son los compuestos minerales (cloruro potásico, de hierro, yodo o carbonato cálcico), y en menor medida antibióticos (macrólidos y betalactámicos), teofilina, acetazolamida y sucralfato.

El tratamiento de la intoxicación aguda se basa en dos pilares:

1) La cantidad de hierro ingerido. En caso de ingesta de <40 mg/kg sólo se precisa la inducción del vómito (ipecacuana). Si la ingesta es moderada (40-60 mg/kg) se procederá a descontaminación intestinal vigorosa mediante el lavado gástrico con tubo de gran calibre (tubo de Ewald). El carbón activado no es útil ya que no quela metales pesados. En caso de intoxicación severa (>60 mg/kg) es necesaria la irrigación intestinal total con un catártico (solución de polietilenglicol) para prevenir su absorción intestinal.

2) La quelación del hierro con desferoxamina intravenosa en caso de niveles de hierro séricos >350 mcg/ml, ingesta de más de 60 mg/kg, si persisten los comprimidos en la radiografía tras las maniobras de descontaminación o en caso de fármacos "retard". La dosis inicial de desferoxamina es de 10-15 mg/kg/h y suele retirarse 24 h después de que el paciente quede asintomático o si el hierro sérico es menor de 100 mcg/dl.